Terug naar in- uitschrijven Digitaal inschrijven Inschrijven digitaal Wilt u meerdere personen inschrijven? Vul dan voor ieder apart een formulier in. CompanyDit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.Achternaam(Vereist)MeisjesnaamVoorletters(Vereist)RoepnaamGeboortedatum(Vereist) Dag Maand Jaar Geslacht(Vereist)manVrouwandersHeeft u anders ingevuld wilt u hieronder dan een toelichting geven?Geboorteland(Vereist)Adres(Vereist)Huisnummer(Vereist)Postcode(Vereist)Woonplaats(Vereist)Mobiel telefoonnummer(Vereist)Vast telefoonnummerE-mailadres Zorgverzekering(Vereist)Polisnummer(Vereist)Wat is uw beroep/opleidingWerkt u?(Vereist)JaNeeWerkloosArbeidsongeschiktVutPensioenBurgerlijke stand(Vereist)alleenstaandalleenstaand met kinderengehuwdgeregistreerd partnerschapgescheiden met kinderengescheiden zonder kinderensamenwonendweduwe/-naarOpmerking/aanvullingHeeft u kinderen(Vereist)neejaHoeveel kinderen heeft uWonen uw kinderen bij u thuis?janeeHoe oud zijn uw kinderenOpmerking/aanvullingWat is uw woonsituatie?(Vereist)alleen wonendéén ouder gezinsamenwonendgezinop kamerssamengesteld gezinverpleeg-/verzorgingshuiswoonvorm/begeleid wonenAls u begeleid- of in een woonvorm woont of in een verpleeg- of verzorgingshuis, noteert u hieronder dan de naam, het adres, het telefoon nummer en de naam van uw begeleider/verzorger van de betreffende instelling.Heeft u een mantelzorger?(Vereist)niet van toepassingjaZo ja, wat is de naam van uw mantelzorgerTelefoonnummer van de mantelzorgerbij geen gehoorWat is uw relatie met uw mantelzorgerechtgenoot/partnerzoon/dochterbroer/zusneef/nichtgoede vriend/-inbuurman/-vrouwHeeft u een partner die al bij één van onze huisartsen is ingeschreven?(Vereist)neeja, bij huisarts Broekmanja, bij huisarts HommesJa, bij huisarts Nijmanja, bij huisarts van der Veldeja, bij huisarts VenemansZo ja, noteer dan van uw partner de naam en geboortedatumBij welke apotheek wilt u worden ingeschreven?(Vereist)Apothekers van Salland locatie WestdorpApothekers van Salland locatie het RaanHeeft u voorkeur voor een mannelijke of vrouwelijke huisarts? (als uw partner al bij ons ingeschreven is krijgt u in principe dezelfde huisarts)(Vereist)geen voorkeurmannelijke huisartsvrouwelijke huisartsNaam en adres vorige huisarts(Vereist)Soort legitimatie bewijs(Vereist)PaspoortID kaartRijbewijsVreemdelingen documentGeldig tot(Vereist) Documentnummer(Vereist)BSN nummer(Vereist)Datum Dag Maand Jaar Lees meer over het LSP Lees meer over het LSP via de onderstaande link: LSP (opent in nieuw tabblad) Hierbij geef ik toestemming om mijn medische gegevens op te vragen bij mijn vorige huisarts en geef ik toestemming voor het delen van uw medische gegevens via LSP als u buiten kantoortijden zorg nodig heeft via de huisartsenpost(Vereist)ja, ik geef toestemmingnee, ik geef geen toestemmingDatum Vanaf welke datum wilt u zich inschrijven?
