Terug naar in- uitschrijven

Digitaal inschrijven

Inschrijven volwassenen digitaal

Inschrijfformulier voor volwassenen

Phone

Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.

Achternaam(Vereist)

Meisjesnaam

Voorletters(Vereist)

Roepnaam

Geboortedatum(Vereist)

Geslacht(Vereist)

Heeft u anders ingevuld wilt u hieronder dan een toelichting geven?

Geboorteland(Vereist)

Adres(Vereist)

Huisnummer(Vereist)

Postcode(Vereist)

Woonplaats(Vereist)

Mobiel telefoonnummer(Vereist)

Vast telefoonnummer

E-mailadres

Zorgverzekering(Vereist)

Polisnummer(Vereist)

Wat is uw opleiding

Werkt u?(Vereist)

Burgerlijke stand(Vereist)

Opmerking/aanvulling

Heeft u kinderen(Vereist)

Hoeveel kinderen heeft u

Wonen uw kinderen bij u thuis?

Hoe oud zijn uw kinderen

Opmerking/aanvulling

Wat is uw woonsituatie?(Vereist)

Als u begeleid- of in een woonvorm woont of in een verpleeg- of verzorgingshuis, noteert u hieronder dan de naam, het adres, het telefoon nummer en de naam van uw begeleider/verzorger van de betreffende instelling.

Heeft u een mantelzorger?(Vereist)

Zo ja, wat is de naam van uw mantelzorger

Telefoonnummer van de mantelzorger

bij geen gehoor

Wat is uw relatie met uw mantelzorger

Heeft u een partner die al bij één van onze huisartsen is ingeschreven?(Vereist)

Zo ja, noteer dan van uw partner de naam en geboortedatum

Bij welke apotheek wilt u worden ingeschreven?(Vereist)

Heeft u voorkeur voor een mannelijke of vrouwelijke huisarts? (als uw partner al bij ons ingeschreven is krijgt u in principe dezelfde huisarts)(Vereist)

Naam en adres vorige huisarts(Vereist)

Download de KopieID app

Voor een veilige manier om kopieën van identiteitsbewijzen te maken, gebruik de KopieID app.
Download de app via een van de onderstaande links:

Upload hier uw afbeelding van het legitimatie bewijs(Vereist)

Toegestane bestandstypen: jpg, jpeg, png, gif.

Soort legitimatie bewijs(Vereist)

Geldig tot(Vereist)

Documentnummer(Vereist)

BSN nummer(Vereist)

Datum

Lees meer over het LSP

Lees meer over het LSP via de onderstaande link:

LSP

Hierbij geef ik toestemming om mijn medische gegevens op te vragen bij mijn vorige huisarts en geef ik toestemming voor het delen van uw medische gegevens via LSP als u buiten kantoortijden zorg nodig heeft via de huisartsenpost(Vereist)